Une bonne prise en charge thérapeutique de la douleur contribue de manière décisive à la prévention de la dépendance aux analgésiques. Vous trouverez ci-dessous des informations et des outils destinés aux médecins et à l’ensemble du personnel des cabinets médicaux afin d’accompagner les patient-e-s en leur offrant la thérapie adéquate.
Contenu
L’ «axiome de la douleur» : la douleur, une construction psychosomatique
Toute douleur, qu’elle soit aiguë, chronique, maligne ou bénigne, comprend, d’un point de vue physiopathologique, une composante liée à la perception et une autre liée aux émotions. Cela s’explique par le fait qu’un stimulus douloureux nociceptif ou neuropathique est transmis du thalamus latéral vers le cortex somato-sensoriel (perception) et du thalamus médian vers les différents centres du système limbique. Ainsi, toute douleur est « psychosomatique », même si les différentes composantes (somatique / psychique) sont d’intensité différente et sont surtout une conséquence de l’histoire individuelle du/de la patient-e et de sa situation psychosociale actuelle. C’est également ce qui ressort de la définition de la douleur donnée par l’International Association for the Study of Pain (IASP).
Une douleur présente toujours des composantes psychiques et somatiques. Elle est le "produit" complexe de la génétique et, surtout, de l'histoire de vie de la personne concernée.
En prendre conscience est essentiel pour comprendre les différentes approches thérapeutiques. Des examens somatiques préalables doivent permettre de déceler la présence d’éventuels signaux d’alarme. Si tel est le cas, il faut envisager de faire également appel à un médecin spécialiste de la douleur.
Traitement médicamenteux de la douleur aiguë
Remarque préliminaire : il convient d’informer les patient-e-s que certains analgésiques réduisent l’aptitude à la conduite et que, dans de nombreux pays, l’importation d’opioïdes prescrits par un médecin est strictement interdite y compris sur présentation d’un certificat médical. Il est recommandé d’inscrire dans le dossier médical que le/la patient-e a bien été informé-e.
La procédure à suivre en cas de douleur aiguë est décrite dans le logigramme.​
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Dans la mesure du possible, les douleurs aiguës doivent être traitées au préalable avec un AINS. La question n’est donc pas de savoir s’il faut donner un AINS, mais si un AINS peut être donné, en tenant compte de toutes les contre-indications. L’AINS le plus étudié dans la littérature est l’ibuprofène 400 mg.
Les AINS peuvent être associés au métamizole. Des études récentes indiquent que la puissance du traitement s’en trouve augmentée. Le métamizole est souvent utilisé avec beaucoup de retenue par crainte du développement d’une agranulocytose. Même si elle peut dans certains cas se révéler mortelle, l’agranulocytose est toutefois extrêmement rare d’après les méta-analyses. Il faut savoir que les complications graves, voire mortelles, sont nettement plus fréquentes avec les AINS qu’avec le métamizole. De plus, on attribue à de nombreuses autres substances actives telles que les antibiotiques, les neuroleptiques et les thyréostatiques un risque d’agranulocytose nettement plus élevé, qui semble toutefois nettement moins prononcé dans l’esprit des spécialistes. Néanmoins, il est essentiel que les personnes traitées en ambulatoire soient informées des symptômes de l’agranulocytose et sensibilisées à la gravité de la situation ainsi qu’à la nécessité d’agir immédiatement en cas d’agranulocytose (consultation du médecin de premier recours ou d’un service d’urgence).
En l’absence de contre-indications, il convient, dans la mesure du possible, de songer aux AINS et au métamizole comme options thérapeutiques de première intention en cas de douleurs aiguës intenses.
Opioïdes
Les opioïdes sont souvent indispensables pour traiter les douleurs aiguës, par exemple après un traumatisme ou une opération. Certaines personnes ont besoin de doses élevées voire très élevées pendant une courte période. La décision de savoir qui a besoin d’opioïdes, pendant combien de temps et à quelle dose est prise au cas par cas. Parallèlement, il faut savoir que la prescription d’opioïdes en cas de douleurs aiguës est très complexe (cf. exemple de patient-e-s après une cholécystectomie laparoscopique).
Utiliser correctement les opioïdes est très complexe en termes d’indication et de dosage. Souvent, les procédures standardisées ne sont pas adaptées, car chaque patient-e est différent-e et doit donc être évalué-e et traité-e individuellement.
Il est important de limiter strictement l’utilisation des opioïdes dans le temps : les opioïdes sont prescrits uniquement s’ils sont indispensables, sans dépasser la dose nécessaire. Ce principe doit être tout particulièrement respecté lors de l’administration postopératoire d’opioïdes. Souvent, les personnes qui subissent une opération (en ambulatoire ou avec hospitalisation) sortent avec une prescription d’opioïdes qui n’est ainsi pas stoppée ou qui l’est beaucoup trop tard. C’est pourquoi il arrive souvent qu’une dépendance ou une addiction se développe en l’espace de quelques semaines, en particulier chez les personnes vulnérables. En Amérique du Nord, ce phénomène est un fait scientifiquement prouvé : selon les études, jusqu’à 20 % des personnes opérées sont encore sous traitement opioïde six mois après l’opération. On comprend alors le rôle central que jouent les médecins de premier recours dans ce type de situation.
Après une intervention chirurgicale, les opioïdes doivent être réduits progressivement puis arrêtés le plus rapidement possible. Les médecins de premier recours ont un rôle primordial à jouer en la matière.
Les centres de la douleur en Suisse sont très sensibilisés à ce sujet et instruisent en détail les personnes sous opioïdes lors de leur sortie d’hôpital. Une façon de le faire est d’utiliser des dépliants destinés aux patient-e-s.
Dans un contexte de douleur aiguë, la prise en charge des personnes qui prennent des opioïdes de manière chronique représente un défi important. La clarification des effets, les mesures thérapeutiques et les options possibles nécessitent de multiples mesures et une prise de décision conjointe avec la personne concernée et doit donc être confiée à un spécialiste.
En plus d’une dépendance physiologique, une addiction peut également se développer lors d’un traitement aux opioïdes. Pour répondre au besoin de prévention et d’information des patient-e-s, il est possible de les sensibiliser aux risques et dangers d’une addiction avant même le début du traitement aux opioïdes, par exemple en leur remettant un dépliant.
Si, malgré toutes les précautions, une addiction se développe, il est essentiel d’engager précocement un dialogue ouvert avec le/la patient-e, en lui faisant part, avec empathie, de son inquiétude pour sa santé. Le chapitre Conseil et communication peut apporter une aide à ce sujet.
Si l’on parvient à réduire la dose ou (mieux encore) à supprimer totalement les opioïdes dans un délai très court, aucune autre mesure n’est nécessaire. Sinon, une prise de contact précoce avec un médecin addictologue ou un centre local d’addictologie est indiquée.
Il est possible d’évaluer rapidement et facilement le risque individuel d’abus d’opioïdes à l’aide d’outils en ligne.
Paracétamol
Le paracétamol est un analgésique faiblement efficace qui peut être utilisé en cas de maux de tête, d’état grippal et tout particulièrement chez les enfants. Il ne faut pas surestimer son effet sur les douleurs moyennes et fortes. En cas de douleurs aiguës d’intensité moyenne ou forte, il convient, dans la mesure du possible et en tenant compte des contre-indications, d’opter pour les AINS à l’efficacité plus importante. L’association parfois recommandée d’un AINS et de paracétamol doit être considérée de manière critique, car le faible effet analgésique du paracétamol disparaît dans la puissance analgésique nettement supérieure de l’AINS. Des publications récentes recommandent en outre de faire plus attention à l’éventail des effets secondaires du paracétamol. Ces publications partent du principe que le paracétamol agit surtout par inhibition de la COX et qu’il a donc des effets secondaires similaires à ceux des AINS, tout particulièrement dans le domaine cardiovasculaire en cas d’association de paracétamol et d’AINS. Par ailleurs, une dose journalière maximale de 4 g ne doit pas être dépassée, y compris chez les personnes jeunes et en bonne santé. Les personnes âgées ne devraient quant à elles pas recevoir plus de 3 g de paracétamol par jour. La cause la plus fréquente de transplantation hépatique aux États-Unis étant due à des surdoses de paracétamol (qui n’est pas soumis à ordonnance), il est alors recommandé, lors de la prescription de paracétamol, d’attirer l’attention des patient-e-s sur la présence de paracétamol dans de nombreuses préparations disponibles sans ordonnance, telles que les médicaments contre le rhume et d’autres analgésiques, et de les informer au sujet de leur association potentiellement létale.
L’effet analgésique du paracétamol ne doit pas être surestimé, en particulier dans le cadre de la prise en charge des douleurs aiguës. De plus en plus de voix critiques s’élèvent pour dire que des complications cardiovasculaires pourraient survenir plus fréquemment, notamment en cas d’association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Traitement des douleurs dorsales aiguës par des opioïdes
Les douleurs dorsales aiguës ne doivent pas être traitées par des opioïdes.
Des études récentes et fiables montrent que les personnes souffrant de douleurs dorsales aiguës et traitées avec des opioïdes souffrent davantage au fil du temps que les personnes traitées avec un placebo, même si les doses d’opioïdes prescrites sont relativement faibles.
Options thérapeutiques médicamenteuses pour les douleurs chroniques
Les personnes atteintes de maladies systémiques ou souffrant de douleurs rhumatologiques répondent souvent positivement aux analgésiques anti-inflammatoires tels que les AINS, mais aussi au métamizole et au paracétamol. Néanmoins, un traitement aussi causal que possible est indiqué en premier lieu, que seul un spécialiste en rhumatologie peut prescrire. Si des analgésiques anti-inflammatoires ou d’autres analgésiques sont néanmoins envisagés, il convient de mettre en balance (rapport bénéfice/risque) les effets analgésiques positifs et les effets secondaires à long terme, notamment en cas de prise prolongée.
Chez les personnes souffrant de douleurs chroniques, l’objectif est d’éviter autant que possible une prise à long terme de médicaments contre la douleur.
Traitement non médicamenteux et traitement de la douleur chronique
Chez la plupart des personnes souffrant de douleurs chroniques, une analgésie médicamenteuse à long terme n’est pas indiquée et souvent inefficace. Il est donc important, lorsque l’analgésie médicamenteuse chronique est établie, de vérifier régulièrement son efficacité en réduisant progressivement les analgésiques en question. La littérature spécialisée montre qu’une analgésie opioïde prolongée n’est pas efficace et doit être évitée.
Apporter aux personnes souffrant de douleurs chroniques des compétences autour du thème de la douleur sous la forme d’une éducation intensive devrait leur permettre de mieux comprendre les causes et le contexte d’apparition de leurs douleurs. L’objectif premier n’est pas d’éliminer la douleur, mais de travailler à une qualité de vie acceptable, voire bonne et ce, malgré la douleur. Cela nécessite des mesures multimodales et notamment un changement de comportement du/de la patient-e, qui devrait en arriver à percevoir son propre comportement, état d’esprit et motivation comme les principaux facteurs de réussite de la thérapie. La base qui permettra un tel changement de comportement est la conduite d'entretiens emplis d’empathie, menés avec patience sur une période prolongée. Pour les cas très complexes, il peut être utile de faire appel à des médecins spécialistes de la douleur formés en médecine psychosomatique. Consulter un psychosomaticien ou un psychiatre peut également être indiqué.
L’activité physique permet d’augmenter la tolérance à la douleur et devrait être l’un des principaux objectifs thérapeutiques. Vous trouverez des informations sur la promotion de l’activité physique ainsi que des offres régionales pour les patient-e-s e dans le chapitre Activité physique. Les patient-e-s et doivent être sensibilisé-e-s au fait que, malgré la douleur, il est important de pratiquer davantage d’activité physique, même si une augmentation de la douleur peut être observée au début, comme c’est le cas lors de courbatures. La technique de l’entretien motivationnel peut être très utile pour accompagner la démarche.
L’éducation à la douleur et l’activité physique sont extrêmement importantes pour les personnes souffrant de douleurs chroniques, si elles veulent améliorer leur qualité de vie à long terme.
L’objectif est de proposer des options thérapeutiques qui peuvent être appliquées et utilisées au quotidien de manière autonome, sans thérapeute. La liste de ces options est très longue : cela va des techniques mentales telles que l’auto-hypnose, le training autogène, le yoga et le pilates aux activités sportives et aux stratégies de distraction, en passant par la thérapie TENS ; cette liste pourrait s’allonger presque à l’infini. En ce qui concerne les instructions et l’enseignement des différentes techniques, il convient de s’adresser à des spécialistes.
Pour accompagner les personnes souffrant de douleurs chroniques de manière efficace, il est essentiel de mettre en place un dialogue emphatique et de leur consacrer le temps nécessaire. La majeure partie des conditions nécessaires à l’amélioration de la douleur ne peuvent pas être apportées par le thérapeute, mais doivent venir de la personne elle-même. Savoir cela peut contribuer à soulager de manière importante le médecin de premier recours.
Matériel à remettre aux patient-e-s
Comprendre la douleur et éviter la chronicité
Brochure
Comprendre la douleur
Courtes vidéos pour soutenir un auto-comportement efficace chez les personnes concernées
Cannabinoïdes
L’étude de la littérature sur le sujet révèle que l’on surestime l’effet des cannabinoïdes sur les douleurs aiguës comme chroniques. Les méta-analyses indiquent que le nombre de sujets à traiter (NST, c’est-à-dire le nombre de personnes qui doivent être traitées avant qu’une ne connaisse une réduction de la douleur de 50 %) s’élève à environ 24, ce qui est nettement plus élevé que pour les opioïdes. Le nombre nécessaire pour nuire (NNN, c’est-à-dire le nombre de personnes qui doivent être traitées avant qu’une ne présente un effet secondaire grave) s’élève à 5. Des études récemment publiées par le service de médecine de la douleur de l’Hôpital universitaire de Bâle n’ont pas pu démontrer l’utilité du cannabidiol (CBD) à très haute dose dans un modèle de douleur aiguë. La probabilité que le CBD soulage de manière fiable les douleurs aiguës est donc proche de zéro. Néanmoins, certaines personnes réagissent positivement à la prise de THC dans le cadre d’une thérapie de troisième ligne pour des douleurs neuropathiques chroniques.
Les cannabinoïdes prescrits légalement sont une option thérapeutique coûteuse, et leur prise en charge par les assureurs doit être clarifiée au cas par cas (prise en charge non obligatoire).
L’effet analgésique des cannabinoïdes est surestimé, et le coût des cannabinoïdes prescrits médicalement très élevé.
Traitement interventionnel local, régional et mini-invasif de la douleur
Si une douleur est locale ou régionale, limitée à une certaine région du corps, il convient de viser en premier lieu un traitement local ou régional. En cas de douleurs neuropathiques — comme une allodynie — les gels anesthésiants locaux ou les gels / patchs de capsaïcine peuvent s’avérer utiles. Les avantages sont des effets secondaires systémiques mineurs voire absents et la liberté d’application locale par la patiente ou le patient en fonction de ses besoins.
Il existe également des méthodes mini-invasives qui permettent par exemple de bloquer les nerfs périphériques et d’empêcher ainsi la transmission de la douleur vers le système nerveux central. En particulier dans le cas de douleurs aiguës, les méthodes d’analgésie régionale peuvent être les seules permettant d’obtenir une analgésie satisfaisante. Les personnes souffrant de fortes douleurs postopératoires et traumatiques ainsi que les patient-e-s de médecine interne souffrant de fortes douleurs aiguës font partie du groupe pour qui ce type de thérapie est particulièrement indiqué.
L’indication et la mise en œuvre de méthodes interventionnelles, en particulier celles qui sont peu invasives, sont réservées aux spécialistes de la médecine interventionnelle de la douleur.
L’application de pommades et de gels anesthésiants ne doit pas être oubliée en cas de douleurs locales. Des méthodes physiques telles que le recours à un appareil TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée) peuvent également être utiles.
Douleurs tumorales
Les lignes directrices standards pour le traitement des douleurs tumorales est l’échelle analgésique de l’OMS qui permet de soulager rapidement et efficacement la douleur chez environ 90 % des patient-e-s.
Les nouvelles connaissances sur l’utilisation des opioïdes chez les personnes souffrant de douleurs chroniques et le fait que 40 % des patient-e-s sont encore en vie dix ans après le diagnostic d’une tumeur maligne et 60 % après cinq ans (ce que l’on appelle les « survivants à long terme ») ont conduit à diverses modifications du schéma de traitement recommandé par l’OMS. Parmi les personnes atteintes de tumeurs, il est surtout important de faire la distinction entre celles qui souffrent de douleurs aiguës ou d’exacerbations aiguës et celles qui souffrent de douleurs chroniques, souvent liées au traitement de la tumeur.
Particularités de la douleur chez les enfants et les adolescent-e-s
Les douleurs chroniques chez les enfants et les adolescent-e-s doivent être prises au sérieux et clarifiées auprès de spécialistes des domaines concernés, afin de ne pas manquer les éventuels signaux d’alarme. Il n’est pas rare que les examens somatiques effectués ne révèlent aucune cause ou des causes ne permettant pas d’expliquer de manière satisfaisante les troubles décrits. Environ 5 % des enfants et des adolescent-e-s souffrent de douleurs chroniques et sont ainsi privés de ressources importantes, telles que la fréquentation régulière de l’école. Ce groupe devrait être adressé dès que possible à une consultation spécialisée et interdisciplinaire pour enfants et adolescent-e-s souffrant de douleurs chroniques. L’éducation à la douleur ainsi que les approches thérapeutiques multimodales et interdisciplinaires apportent une aide rapide et efficace. Une intervention thérapeutique précoce permet de préserver les personnes concernées d’une chronicité des douleurs. Plus elles sont adressées tôt à des centres spécialisés, et meilleur sera le pronostic à long terme. Le traitement précoce des enfants et des adolescent-e-s souffrant de douleurs chroniques est également d’une grande importance pour l’économie nationale.
Les enfants et les adolescent-e-s devraient être adressés dès que possible à une consultation spécialisée interdisciplinaire.