Eine medizinisch gute Schmerztherapie trägt entscheidend zur Prävention von Schmerzmittelabhängigkeit bei. Hier finden Sie Tools und Informationen für Ärztinnen und Ärzte sowie Medizinische Praxis-Fachpersonen, um Patient:innen mit der adäquaten Therapie zu begleiten.
Inhalt
Das „Schmerz-Axiom“: Schmerzen als psychosomatisches Konstrukt
Jeder Schmerz, ob akut, chronisch, maligne oder benigne, besteht pathophysiologisch aus Wahrnehmung und Emotion. Verantwortlich dafür ist die Weiterleitung eines nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzreizes vom lateralen Thalamus an den somato- sensorischen Kortex (Wahrnehmung) und vom medialen Thalamus an die verschiedenen Zentren des limbischen Systems. Somit ist jeder Schmerz „psychosomatisch“, auch wenn die verschiedenen Anteile (somatisch/psychisch) unterschiedlich ausgeprägt sind und vor allem auch eine Folge der persönlichen Geschichte des Patienten sowie der aktuellen psychosozialen Situation sind. Dies geht auch so aus der IASP- Definition des Schmerzes hervor.
Jeder Schmerz hat immer psychische und somatische Anteile. Jeder Patient mit Schmerzen ist das komplexe «Produkt» seiner Genetik und vor allem auch seiner (Lebens-) Geschichte.
Dies ist eine wichtige Voraussetzung für das Verständnis der verschiedenen therapeutischen Ansätze. Allfällige Red Flags müssen durch vorausgehend somatische Abklärungen ausgeschlossen werden können. Treffen die genannten Alarmzeichen zu, sollte auch der Beizug eines Schmerzmediziners/einer Schmerzmedizinerin in Erwägung gezogen werden.
Medikamentöse Schmerztherapie akuter Schmerzen
Vorbemerkung: Patienten müssen darüber informiert werden, dass diverse Analgetika die Fahrtüchtigkeit einschränken und dass in vielen Ländern trotz entsprechenden ärztlichen Attesten die Einfuhr von medizinisch verordneten Opioiden strengstens untersagt ist. Es empfiehlt sich ein Eintrag in der Akte des Patienten, dass der Patient diesbezüglich aufgeklärt wurde.
Das Vorgehen bei akuten Schmerzen wird im Flow Chart beschrieben.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID)
Akute Schmerzen sollten wenn immer möglich mit einem NSAID behandelt werden. Die Frage ist also nicht, ob ein NSAID gegeben werden soll, sondern, ob ein NSAID gegeben werden darf, dies unter Beachtung sämtlicher Kontraindikationen für NSAID. Das in der Literatur am besten untersuchte NSAID ist Ibuprofen 400 mg.
NSAID können mit Metamizol kombiniert werden. Neuere Studien weisen darauf hin, dass sich dadurch die Wirkstärke erhöht. Metamizol wird oft wegen der gefürchteten Agranulozytose sehr zurückhaltend eingesetzt. Eine Agranulozytose, welche in der Tat letal sein kann, ist aber gemäss Metaanalysen äusserts selten. So sind schwere, auch zum Tod führende Komplikationen mit NSAID deutlich häufiger als mit Metamizol. Ebenso wird vielen anderen Wirkstoffen wie Antibiotika, Neuroleptika und Thyreostatika ein deutlich höheres Agranulozytose Risiko zugeschrieben, welches im Bewusstsein der Therapeuten jedoch deutlich weniger ausgeprägt zu sein scheint. Dennoch müssen ambulant behandelte Patienten unbedingt über die Symptome einer Agranulozytose aufgeklärt sein; ebenso ist wichtig, dass die Patienten im Falle einer Agranulozytose über die Ernsthaftigkeit und das sofortige Handeln (Aufsuchen des Grundversorgers oder einer Notfallstation) aufgeklärt und informiert sind.
Beim Fehlen von Kontraindikationen sollte bei starken, akuten Schmerzen wenn immer möglich an NSAID und Metamizol als Therapieoptionen der ersten Wahl gedacht werden.
Opioide
Opioide sind im Rahmen von Akutschmerzen wie zum Beispiel nach Traumata oder Operationen oftmals unverzichtbar. Zum Teil benötigen Patienten mit akuten Schmerzen kurzzeitig sogar hoch bis sehr hoch dosiert Opioide. Die Entscheidung, welche Patienten wie lange und wie hoch dosiert Opioide benötigen, ist Patienten abhängig und somit individuell. Gleichzeitig ist die Verordnung von Opioiden im akuten Schmerzsetting sehr anspruchsvoll (vgl. Beispiel Patienten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie).
Der korrekte Einsatz von Opioiden bezüglich Indikation und Dosierung ist anspruchsvoll. Oftmals sind standardisierte Vorgehensweisen nicht patientengerecht, weil jeder Patient in seiner aktuellen Situation individuell beurteilt und therapiert werden muss.
Es ist wichtig, den Einsatz von Opioiden zeitlich strikt zu begrenzen: Opioide sollen nur solange wie unverzichtbar, so hoch dosiert wie notwendig verschrieben werden. Ganz besonders ist dieser Grundsatz bei der postoperativen Gabe von Opioiden zu berücksichtigen. Oftmals werden Patienten nach Operationen bei einem tageschirurgischen oder stationären Aufenthalt mit einem Rezept für Opioide entlassen, welches in der Folge nicht oder viel zu spät gestoppt wird. Oftmals entwickelt sich deshalb besonders bei vulnerablen Patienten innerhalb weniger Wochen eine Abhängigkeit oder Sucht. Insbesondere in Nordamerika ist dieses Phänomen ein wissenschaftlich profunde unterlegtes Faktum: je nach Studie stehen bis zu 20 % der operierten Patienten auch noch nach einem halben Jahr nach Operation unter einer Opioid Therapie. Hierbei wird deutlich, welch zentrale Rolle die Grundversorger spielen.
Opioide sollen nach operativen Eingriffen so rasch als möglich ausgeschlichen und gestoppt werden. Den Grundversorgenden kommt hierbei eine wichtige Rolle zu.
Die Schmerzdienste in der Schweiz sind diesbezüglich sensibilisiert und instruieren Patienten mit Opioiden bei Entlassung ausführlich. Eine Möglichkeit dies zu tun ist anhand von Patienten Flyern.
Patienten mit chronischer Opioid Einnahme stellen im akuten Schmerzsetting hohe Ansprüche dar. Die Klärung der möglichen Effekte, Therapiemassnahmen und Optionen bedarf vielfältiger Massnahmen und gemeinsamer Entscheidungen mit dem Patienten und ist deshalb dem Spezialisten zu übertragen.
Was tun bei einer Suchtentwicklung?
Neben einer physiologisch bedingten Abhängigkeit kann sich im Rahmen einer Opioid Therapie auch eine Sucht entwickeln. Entsprechende Prävention und Information des Patienten können bereits im Vorfeld der Therapie mit einem Opioid das Bewusstsein bezüglich Risiken und Gefahren einer Suchtentwicklung in den Fokus rücken. Zur Patientenaufklärung kann der Flyer zur Abgabe an die Patient:innen genutzt werden.
Sollte sich trotz aller Vorsichtsmassnahmen dennoch eine Suchtentwicklung abzeichnen, ist ein frühes und offenes Gespräch mit dem Patienten, indem man ihm empathisch seine Sorge um seine Gesundheit mitteilt, entscheidend. Unterstützung, wie das gelingen kann, findet sich im Kapitel Beratung und Kommunikation.
Gelingt es innert kürzester Zeit die Opioide zu reduzieren oder (noch besser) auszuschleichen, sind keine weiteren Massnahmen erforderlich. Ansonsten ist eine frühe Kontaktaufnahme mit einem Suchtmediziner oder einer lokalen Suchtfachstelle erforderlich.
Es besteht die Möglichkeit, das individuelle Risiko für einen Opioid Abusus rasch und einfach mittels online Tools abzuschätzen.
Paracetamol
Paracetamol ist ein schwach wirksames Analgetikum, welches bei Kopfschmerzen, Erkältungssymptomen und ganz besonders bei Kindern als Analgetikum gut eingesetzt werden kann. Die Wirkung bei mittelstarken und starken Schmerzen sollte nicht überschätzt werden. Bei akuten mittelstarken und starken Schmerzen sollte wenn möglich, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, auf die stärker wirksamen NSAID ausgewichen werden. Eine Kombination von NSAID und Paracetamol, wie in den neuen deutschen S3 Guidelines empfohlen, muss kritisch betrachtet werden, da die schwache analgetische Wirkung von Paracetamol in der deutlich überlegenen analgetischen Potenz des NSAID untergeht. Neuere Publikationen empfehlen eine höhere Aufmerksamkeit bezüglich des Nebenwirkungsspektrums von Paracetamol. Diese Publikationen gehen davon aus, dass Paracetamol vor allem über eine COX Hemmung wirkt und somit ähnliche Nebenwirkungen wie die NSAID haben, ganz besonders auch im kardiovaskulären Bereich bei Kombination von Paracetamol und NSAIDs. Eine maximale Tagesdosis von 4 g darf auch beim jungen, sonst gesunden Patienten nicht überschritten werden. Ältere Menschen sollten nicht mehr als 3 g Tagesdosis Paracetamol erhalten. Die häufigste Ursache für Lebertransplantationen in den USA ist auf „over the counter“-Paracetamol Überdosierungen zurückzuführen ist. Es wird deswegen empfohlen, bei der Rezeptur von Paracetamol die Patienten auf den Paracetamolgehalt in vielen „over the counter“ Präparaten wie Erkältungsmedikamenten und anderen Analgetika hinzuweisen und auf die potenziell letale Kombination aufmerksam zu machen.
Die analgetische Wirkung von Paracetamol sollte insbesondere im akuten Schmerzsetting nicht überschätzt werden. Insbesondere bei der Kombination mit NSAID mehren sich kritische Stimmen, dass vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen auftreten könnten.
Behandlung akuter Rückenschmerzen mit Opioiden
Akute Rückenschmerzen sollen nicht mit Opioiden behandelt werden.
Aktuelle, robuste Studien zeigen, dass Patienten mit akuten Rückenschmerzen, welche mit Opioiden behandelt werden, im Vergleich zu Patienten, welche mit Placebo behandelt wurden, im Verlauf mehr Schmerzen haben, auch wenn nur relativ geringe Dosen von Opioiden rezeptiert wurden.
Medikamentöse Therapieoptionen bei chronischen Schmerzen
Patienten mit Systemerkrankungen und oder Schmerzen aus dem rheumatologischen Formenkreis sprechen oft auf antientzündliche Analgetika wie NSAID, aber auch Metamizol und Paracetamol positiv an. Dennoch ist primär eine möglichst kausale Therapie indiziert, welche rheumatologischen Expert:innen vorbehalten ist. Kommen dennoch antientzündliche Analgetika sowie andere Analgetika infrage, sind im Sinne einer Nutzen-Risikoanalyse die positiven analgetischen Effekte gegenüber den zu erwartenden Langzeit Nebenwirkungen insbesondere bei längerfristiger Einnahme abzuwägen.
Für chronische Schmerzpatienten ist es das Ziel, möglichst keine langfristige Schmerzmedikation einnehmen zu müssen.
Nicht-medikamentöse Behandlung und Therapie chronischer Schmerzen
Bei den meisten chronischen Schmerzpatienten ist eine längerfristige medikamentöse Analgesie nicht indiziert bzw. oftmals nicht wirksam. Es ist deshalb wichtig, bei etablierter chronischer medikamentöser Analgesie regelmässig deren Wirksamkeit durch das Ausschleichen der entsprechenden Analgetika zu verifizieren. Die Fachliteratur zeigt, dass eine längerfristige Opioid Analgesie nicht zielführend ist und vermieden werden soll.
Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sollte primär mittels intensiver Schmerzedukation ein besseres Verständnis des Patienten für Ursachen und Zusammenhänge der chronischen Schmerzerkrankung erreicht werden. Ziel ist nicht primär die Schmerzfreiheit, sondern auf eine akzeptable bis gute Lebensqualität mit und trotz den Schmerzen hinzuarbeiten. Dies bedingt multimodale Massnahmen und insbesondere einer Haltungsänderung des Patienten. Sie sollten die eigene Haltung, Einstellung und Motivation als wichtigste Erfolgsfaktoren der Therapie wahrnehmen. Die Grundlage für eine solche Haltungsänderung sind emphatische, geduldige und über einen längeren Zeitraum geführte Gespräche. Bei sehr komplexen Patientensituationen kann es hilfreich sein, psychosomatisch ausgebildete Schmerzmediziner hinzuzuziehen. Auch Psychosomatiker oder Psychiater können im Therapiesetting indiziert sein.
Körperliche Aktivität kann die Schmerztoleranz anheben und sollte eines der wichtigsten Therapieziele sein. Informationen zur Förderung der Bewegung sowie regionale Angebote für die Patient:innen finden sich im Kapitel Bewegung. Patienten sollen dafür sensibilisiert werden, dass mit und trotz Schmerzen vermehrte körperliche Aktivität angestrebt werden soll, obwohl vielleicht initial, ähnlich wie bei einem Muskelkater, die Schmerzen sogar zunehmen können. Die Technik des Motivational Interviewing ist bei der Umsetzung sehr hilfreich.
Schmerzedukationen sowie körperliche Aktivierung sind bei chronischen Schmerzpatienten wichtig, soll die Lebensqualität des Patienten auch längerfristig gebessert werden.
Ziel ist es, den Patienten Therapieoptionen an die Hand zu geben, welche selbstständig und unabhängig vom Therapeuten im Alltag durchgeführt werden können . Die Liste solcher Optionen ist sehr lang: begonnen von mentalen Techniken wie Selbst-Hypnose, Autogenes Training, Yoga, Pilates über TENS-Therapie bis zu sportlichen Aktivitäten und Ablenkungsstrategien liesse sich diese Aufzählung fast beliebig lang erweitern. Bezüglich der Anleitung und Instruktion der verschiedenen Techniken soll an entsprechende Experten verwiesen werden.
Beim Patienten mit chronischen Schmerzen sind das emphatische Gespräch und viel Zeit die wichtigsten Voraussetzungen, um Bedingungen zu schaffen, den Patienten effizient zu unterstützen. Der Hauptanteil der Voraussetzungen für eine Verbesserung der Schmerzsituation kann nicht durch den Therapeuten geschaffen werden, sondern muss vom Patienten kommen. Das Wissen darum kann eine grosse emotionale Entlastung für den Grundversorger bedeuten.
Unterlagen zur Abgabe an Patient:innen
Schmerzen verstehen und Chronifizierung vermeiden
Broschüre
Schmerz verstehen
Kurze Videos zur Unterstützung von selbstwirksamen Verhalten bei Betroffenen
Machtlos gegen Schmerz?
Kostenloses Webinar darüber, weshalb es wichtig ist, über den Schmerz zu sprechen und weshalb das Schmerzverständnis eine wichtige Rolle spielt.
Schmerzen verstehen und behandeln
Podcast zu warum auch die chronischen Schmerzen keine Einbildung, sondern ganz real sind, und was es braucht, um schrittweise aus der Schmerzspirale auszubrechen
Cannabinoide
Die Literatur zeigt, dass die Wirkung von Cannabinoiden bei akuten wie chronischen Schmerzen überschätzt wird. Metaanalysen weisen die number needed to treat NNT (also die Zahl an Patienten, die behandelt werden muss, bis ein Patient eine 50-prozentige Schmerzreduktion erfährt) mit ca. 24 aus, was deutlich höher liegt als bei den Opioiden. Die number needed to harm NNH (also die Zahl an Patienten, die behandelt werden muss, bis ein Patient eine schwere Nebenwirkung zeigt) beträgt fünf. Kürzlich publizierte Studien der Schmerzmedizin Abteilung des Unispital Basel konnten keinen Nutzen von sehr hoch dosiertem Cannabidiol (CBD) in einem akut-Schmerzmodell nachweisen. Die Wahrscheinlichkeit, dass CBD bei akuten Schmerzen somit zuverlässig Schmerzen lindert, strebt gegen null. Dennoch gibt es Patienten, die im Sinne einer „third line“ Therapie bei chronischen neuropathischen Schmerzen auf THC positiv reagieren.
Legal verordnete Cannabinoide sind eine kostspielige Therapieoption und die Übernahme durch die Kostenträger müssen individuell abgeklärt werden (keine Pflichtleistung).
Die analgetische Wirkung von Cannabinoiden wird überschätzt. Die Kosten von medizinisch verordneten Cannabinoiden sind sehr hoch.
Lokale, regionale und minimalinvasive-interventionelle Schmerztherapie
Ist ein Schmerz lokal oder regional auf eine bestimmte Körperregion begrenzt, sollte primär an eine lokale oder regionale Therapie angestrebt werden. Bei neuropathischen Schmerzen - wie beispielsweise einer Allodynie - helfen Lokalanästhetika-Gels oder Capsaicin Gels/Pflasters. Vorteile sind keine oder nur geringfügige systemische Nebenwirkungen und eine bedarfsgerechte lokale Kontrolle durch den Patienten..
Es existieren auch minimal invasive Methoden, mit denen beispielsweise periphere Nerven blockiert werden können und somit eine Schmerzweiterleitung nach zentral verhindert wird. Besonders bei akuten Schmerzen können regional-analgetische Verfahren die einzigen Methoden sein, welche überhaupt zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Analgesie führen. Als besonders geeignete Patienten seien hier Patienten mit starken postoperativen sowie traumatischen Schmerzen sowie internistische Patienten mit starken akuten Schmerzen erwähnt.
Die Indikationsstellung und Durchführung von insbesondere minimalinvasiven, interventionellen Schmerztherapiemethoden sind dem Spezialisten für interventionelle Schmerzmedizin vorbehalten.
Nicht zu vergessen ist bei lokalen Schmerzen die Anwendung von schmerzstillenden Salben und Gels. Auch physikalische Methoden wie beispielsweise die Applikation eines TENS Gerätes können hilfreich sein.
Tumorschmerzen
Standardleitlinie bei der Behandlung von Tumor bedingten Schmerzen ist das von der WHO empfohlene „WHO Stufenschema“, das bei ca. 90 % der Patienten eine rasche und hochwirksame Schmerzlinderung bewirkt.
Neuere Erkenntnisse beim Einsatz von Opioiden bei chronischen Schmerzpatienten sowie die die Tatsache, dass zehn Jahre nach Diagnose eines Malignoms 40 % der Patienten sowie nach fünf Jahren 60 % der Patienten leben (sogenannte „long term survivor“), hat zu diversen Modifikationen des WHO Stufenschemas geführt. Wichtig ist vor allem die Unterscheidung zwischen Tumorpatienten mit akuten Schmerzen oder Akutschmerz Exazerbationen sowie Tumorpatienten mit chronischen, nicht selten Tumor-therapiebedingten Schmerzen.
Besonderheiten bei Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen
Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen müssen von entsprechenden Spezialisten der jeweiligen Fachgebiete abgeklärt werden, damit keine allfälligen Red Flags verpasst werden. Nicht selten ergeben die durchgeführten somatischen Abklärungen keine oder nicht ausreichend erklärbare Ursachen für die geschilderten Beschwerden. Rund 5 % der Kinder und Jugendlichen leiden an solchen Schmerzen und verlieren dadurch wichtige Ressourcen wie beispielsweise den regelmässigen Schulbesuch. Diese Patientengruppe sollte baldmöglichst in eine spezialisierte, interdisziplinäre Sprechstunde für Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen überwiesen werden. Schmerzedukation sowie multimodale, interdisziplinäre Therapieansätze helfen rasch und effizient. Ein frühzeitiges breit abgestütztes therapeutisches Eingreifen bewahrt diese Patientengruppe vor einer Chronifizierung. Je früher Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen spezialisierten Zentren zugewiesen werden, umso besser ist die Prognose. Komplexe Fälle können in einem entsprechenden Schmerzzentrum anlässlich von interdisziplinären Fallbesprechungen diskutiert werden.
Bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen ist eine frühzeitige Überweisung an eine spezialisierte interdisziplinäre Schmerz-Sprechstunde von entscheidender Bedeutung.